발달장애 진단이 확정되기까지 - 진료의 흐름에 대하여

발달장애가 있는 아이가 사춘기나 청년기가 되면 정신적 부조나 문제를 일으킬 수 있습니다. 이를 2차 장애라고 하며, 그 경향은 자폐 스펙트럼 장애 어린이에게서 많이 볼 수 있습니다. 집단생활로 트러블이 일어난 것을 계기로, 진찰을 진행하는 아이도 증가하고 있습니다만, 병원에서는, 평상시의 생활의 모습이나 검사 결과를 근거로 신중하게 진단을 실시합니다. 이번에는 발달 장애 어린이가 안고 있는 과제, 검사 방법과 진료의 흐름에 대해, 선생님의 이야기를 들었습니다.

발달장애, 2차 장애는?

사회생활이 원활하지 못하면서 발생하는 적응 문제

아이의 정신과를 방문하는 부모님의 상당수는 「자식이 발달 장애일지도 모른다」라고 생각하여 진찰받는 것이 아닐까요. 또, 학교나 유치원 선생님으로부터 「발달 장애인지 어떤지, 병원에서 진찰해 주세요」라고 권유받아 진찰하는 분도 계십니다.

이때의 사 소통이 잘 안 되는 그런 발달장애의 특성에 대해서가 아니라 학교에서 집단생활이 잘 안되고, 다른 아이들과 문제가 생기고, 학교에 가고 싶어 하지 않고 이런 문제들이 생겨나는 것을 계기로 삼아 서병원을 찾는 분들이 많습니다.

이러한 적응의 문제를 2차 장애라고 하며, 병원에서는 2차 장애를 제대로 진단해 나갑니다.

300x250

2차 장애는 자폐 스펙트럼 장애에서 많이 나타난다

발달 장애가 있는 아이들 중에서도, 자폐증 스펙트럼 장애의 아이는, 사춘기·청년기가 되면 정신적 부진이나 문제 등의 2차 장애를 일으키는 것이 많다고 여겨지고 있습니다. 내용은 다음과 같습니다.

<의사 적응>

커뮤니케이션이 서투른 특성을 가지는 자폐증 스펙트럼 장애의 아이는, 집단생활을 보내는 데 있어서, 표면적으로 주위의 사람의 언동을 흉내 내려고 하는 경향이 있습니다. 이를 의사 적응이라고 하며, 겉으로만 의사소통을 하게 되는 경우가 많습니다.

<망상 착상 증가, 시선 공포, 관계 피해망상>

일이 잘 되지 않는 것이 계속되면 피해적인 의식을 갖게 됩니다.「다른 아이로부터 미움을 받고 있는 것은 아닐까」 「짓궂게 여겨질지도 모른다」 등이라고 생각하는 일이 있습니다. 사람과의 연결에 민감하게 되어 다른 사람의 시선이 신경이 쓰인다고 하는 아이도 있습니다.

<학교 거부, 은둔형 외톨이>

학교에서는 항상 긴장하고 잘 되지 않는다고 느끼고 사회활동을 회피하려다 등교하지 않거나 은둔형 외톨이 상태가 되는 아이도 있습니다. 사회 활동의 회피에 대해서는, 어린아이의 경우는, 집단에 잘 들어가지 않기 위해 그 주위를 빙빙 도는 일이 있습니다.

성장함에 따라 과제는 늘어간다

학교생활은 살아가기 위한 연습의 장입니다. 집단 속의 규칙을 따르는 것은, 아이의 발달에 있어서 중요한 과제 중 하나입니다. 그러나 성장하면서 뚫고 나가야 할 관문은 여럿이며 발달장애 아동, 특히 유아의 경우는 그것을 돌파해 나가는 것이 다른 어린이에 비해 어렵다고 생각됩니다.

예를 들어, 초등학교 1학년이 되면 수업의 40분 동안은 앉아 있어야 합니다. 우리 아이들은 그러기 위해 많은 에너지를 쓰고 참아야 합니다. 그러나 발달 장애 어린이의 경우는 불안해서 자리에서 일어나 어슬렁어슬렁 걷기 시작할 수 있습니다.

초등학교 5학년 무렵이 되면 아이들이 주고받는 일은 세련되어 새로운 관문이 나옵니다. 예를 들어, 여자아이는 사이가 좋은 사람끼리 그룹을 만들어, 미묘한 커뮤니케이션을 취하지만, 발달 장애가 있는 아이는 그 그룹에 들어가지 못하는 경우가 많습니다. 다른 아이가 발달장애 어린이의 행동을 의문시하여 이해하려고 여러 가지 참견을 하고 있습니다만, 그것을 피해적으로 받아들여 그 자리에서 도망치려고 하여 등교하지 않는 것으로 연결되기도 합니다.

발달 장애 검사 방법

발달장애 포함 여부를 확인하고 경우에 따라 검사 실시

기사 1 '어린이 발달장애란? 그 특징에 대하여'에서도 말씀드렸듯이 발달장애란 발달에 문제가 있는 장애를 총칭합니다. 뇌에 어떠한 기능적인 문제가 있어서 커뮤니케이션이나 행동을 제어할 수 없는 상태에 있는 경우, 발달장애라는 큰 틀 안에 들어가는 것으로 생각하게 됩니다. 본인과 이야기하거나 생활의 모습을 듣거나 하여 발달 장애가 있는지 여부를 진단합니다.

그리고, 지적 능력의 검사나 행동면의 검사를 실시하고, ADHD 나 자폐증 스펙트럼 장해라고 하는 섬세한 진단에 연결시켜 갑니다. 검사에는, 지적 처리 능력의 파악을 위해서 실시하는 「WISC(위스크)」나, 행동상의 개요 파악을 위해서 실시하는 「CBCL」 「TRF」등이 있습니다.

지적능력의 검사 WISC에 대해서

WISC는 5~16세의 어린이를 대상으로 하는 지적 능력 검사입니다. 인간의 지능은 크게는 '언어성 IQ'와 '동작성 IQ' 두 가지로 나뉘며, WISC에서는 여러 검사를 통해 그 수치를 측정합니다.

언어성 IQ란 언어 사용법에 나타나는 지적 능력입니다. WISC의 검사에서는, 일반적인 지식에 관한 질문에 말로 대답하거나 산수의 문제에 암산으로 대답하거나 하는 언어성 검사를 실시합니다. 동작성 IQ는 무엇을 만들거나 작업하는 데 사용되는 지적 능력입니다. 퍼즐을 만들거나 혹은 미로 문제를 풀거나 하는 동작성 검사를 실시합니다.

발달장애 아동들은 언어성 IQ와 동작성 IQ 수치에 차이가 있는 경우가 많고, 그것이 울퉁불퉁한 발달 형태로 나타납니다.

WISC의 검사 결과 '워킹 메모리 지표'에 대해서

WISC에는 언어성 IQ와 동작성 IQ 외에도 다양한 하위 항목이 있습니다. 중시되는 것이 많은 것은 「워킹 메모리 지표」입니다. 워킹 메모리란 새로운 정보를 단기 기억으로 유지하고 처리하는 능력입니다.

예를 들어서, 숙박시설에 머무는 동안에는 방 번호를 기억해 야한 것처럼 작업하는데 필요한 과제를 할 때 사용되는 지적능력을 워킹 메모리라고 합니다. 다양한 과제를 수행하기 위해서는 워킹 메모리를 활용하여 필요한 지식이나 기억을 적절하게 불러내야 합니다. 그러나 발달 장애가 있는 아이들 중에는 워킹 메모리의 수치가 낮은 아이들도 있습니다.

학교 수업을 예를 들면, 아이들은 선생님의 말씀 듣기, 칠판 보기, 노트필기 등의 최소한 세 가지 작업을 동시에 수행해야 합니다. 워킹 메모리의 수치가 낮은 아이고 청각의 인지가 약해 시각의 인지가 우위에 있다면 칠판은 볼 수 있어도 동시에 선생님의 이야기를 듣거나 공책을 쓰기는 어려울 것입니다.

이와 같이 발달 장애 아동은 자신이 가진 능력을 균형 있게 배분하여 정리하기 어려울 수 있습니다. 진료에 있어서는 잘하는 것과 싫어하는 것을 판별하여 본인에게 전하는 것이 중요합니다.

CBCL, TRF 등의 체크리스트를 사용하는 것도

별 종합 병원 정신과에서는 진단의 보조 수단으로 체크 리스트를 사용할 수 있습니다. 아이의 일상생활을 보고 느낀 점을 체크하는 것으로 'CBCL'은 부모가 기입하고 'TRF'는 학교의 선생님이 기입하는 것입니다. CBCL도 TRF도 미국의 심리학자 아켄 백이 개발한 세계 표준 체크리스트입니다.

체크리스트 결과를 컴퓨터로 그래프 화하면 아이의 행동 중에서도 어떤 영역에 문제가 있는지를 확인할 수 있습니다. 자녀가 다양한 문제 행동을 보이는 경우보다 정확한 진단으로 이어집니다.

발달장애 진단이 확정되기 전까지

올바른 진단을 위해서는 2~3개월이 소요된다.

마음의 문제나 장애는 한 번 진찰한 것만으로 진단할 수 있는 것이 아닙니다. 여러 번 아이들과 관계하지 않으면 진단이 어려운 경우도 많으며 진단이 확정되기까지는 첫 진찰부터 2~3개월이 필요합니다.

통원 빈도에 대해서는 처음에는 1~2주에 1회 정도 다니시는 것이 좋습니다. 그러나 어린이의 발달 장애를 진단할 수 있는 의사나 의료 기관은 한정되어 있기 때문에 예약을 잡기가 어렵고, 통원 횟수가 적어지는 경우도 있습니다.

따라서 저희 과에서는, 아이의 문제 행동이나, 아이가 생활하고 있는 학교나 유치원의 모습을 묻도록 하고 있습니다. 그것이 어떻게 변화해 나가는지 확인함으로써 적절한 진단으로 연결하고 또한 검사와 체크리스트 기입도 함께 실시하고 있습니다.

마음과 발달에 문제가 있는 어린이의 진료 흐름

다음 표는 발달 장애 어린이의 진료 흐름을 나타낸 것입니다. 초진에서 종진을 위한 시간의 경과와 의사, 임상심리사, 의료 사회 복지사가 각각 어떻게 관련되는지에 대해 정리하고 있습니다.

암 등의 진료는 입원 중의 일정을 스케줄표로 정리한 '클리니컬 패스'라는 치료 과정표가 있습니다. 정신과에는 심리학 패스가 적기 때문에 발달 장애가 있는 어린이를 위한 심리학을 만들고 싶어서 이러한 표를 작성하고 있는 중입니다.

어린이 진료에 관해서는 많은 기술이 존재하지만 확립되어 있지 않은 것이 과제입니다. 또, 의사뿐만이 아니라, 임상 심리사나 케이스 워커도 아이와 커뮤니케이션을 취해, 의사와 협력해 진료에 임할 수 있으면, 병원은 지역의 요구에 더욱 응해 갈 수 있을 것이라고 생각하고 있습니다. 크리니컬 패스가 완성되면 많은 분들이 참고해 주셨으면 합니다.