고양이의 심근증(비대형, 확장형, 구속형) ~ 증상, 원인부터 검사, 치료법까지

고양이의 심근증에 대해 병태, 증상, 원인, 치료법별로 해설합니다.질병을 자가 진단하기 위해서가 아니라 어디까지나 수의사에게 기르고양이의 증상을 설명할 때 참고하여 읽어 주십시오.

고양이의 심근증의 병태·증상

고양이의 심근증이란 심장 근육이 구조적 혹은 기능적으로 이상이 와서 혈액을 정상적으로 보낼 수 없게 된 병태를 말합니다.사람의학의 분야에서는 유럽 심장병 학회(ESC)가 표현형을 기초로 한 이하와 같은 분류법을 채용하고 있습니다.

심근증의 분류법

정상적인 심장과 각종 심근증(비대형·확장형·구속형)의 비교도

• 비대형심근증(HCM)
  내강 확장을 수반하지 않은 채 좌실벽의 비대만 발생한 상태
• 확장형심근증(DCM)
  심근벽이 얇아져 심실내강이 확장되어 충분히 수축할 수 없게 된 상태
• 구속형심근증(RCM)
  심내막의 비후나 심근침윤에 의해 심실이 경화되어 충분히 확장되지 않게 된 상태
• 부정맥원성우실심근증(ARVC)
  우실이 확대되어 기능이 저하되는 동시에 우실을 기원으로 하는 부정맥(맥박의 흐트러짐)이 나타나는 상태

상기 구분에 딱 들어맞지 않는 증례에 관해서는 유럽심장병학회(ESC)에서는 '미분류 심근증', 미국 내과 수의학대학(ACVIM)에서는 '비특이적인 심근증'으로 편의상 분류를 하고 있습니다.
또한 고양이에서는 과거 타우린의 결핍에 의한 확장형 심근증이 다발하고 있었습니다.그런데 캣푸드에 타우린이 첨가되면서부터는 거의 볼 수 없게 되었고 대신 비대형 심근증이 가장 많은 병형이 되었기 때문에 저희 페이지 내에서도 이 유형을 중심으로 한 정보를 소개해 드리겠습니다.

비대형 심근증의 병태

고양이의 비대형 심근증에서는 대부분의 경우 아래와 같은 병태를 공통적으로 볼 수 있습니다.

육안적 변화

고양이의 비대형 심근증의 특징적인 육안적 변화는 내강 확장을 동반하지 않는 좌실벽의 비대입니다.정상적인 고양이의 심장과 대칭성 비대를 일으킨 심장의 비교심 에코 화상 좌실 용량은 정상 또는 감소한 상태로 좌실을 둘러싼 심근벽만 두껍게 변성됩니다.심실을 사이에 두고 있는 심실중격의 두께와 심실자유벽(심실중격과 접하지 않고 심첨부에 속하지 않는 부분의 총칭)의 두께에 따라 대칭성 또는 비대칭성으로 분류하기도 합니다. 심실벽 비대 이외의 이상은 혈액 유출로에 따른 심내막벽 플라크(죽종)나 좌방의 증대를 동반한 승모판의 비후 등입니다.

조직학적 변화

고양이의 비대형 심근증을 현미경으로 관찰했을 때 볼 수 있는 조직학적 변화는 근섬유의 부정렬화와 간질의 섬유화입니다.심실 중격과 좌실 자유벽의 심근 세포끼리 비스듬히 또는 수직으로 교차하여 비대해지고 흐트러진 상태가 됩니다.비대형 심근증이 발병한 고양이의 심장에서 조직학적 소견인의 비대형 심근증에서는 섬유화가 거의 없는 심근 영역보다 어느 정도 크기를 유지하는 섬유화 병소 내부나 그 변연 부근에서 벽내 동맥 이상이 많이 나타나는 것으로 보고되고 있습니다.이러한 사실로 미루어 벽내동맥의 이상과 섬유화가 밀접하게 관련되어 있고 비대형 심근증을 앓는 고양이의 약 50%에서 인정되는 심근허혈이나 괴사 발생에도 관여하고 있는 것으로 추측되고 있습니다.

비대형 심근증의 증상

고양이의 비대형 심근증에서는 주로 다음과 같은 증상을 보입니다.젊은 고양이보다 늙은 고양이, 암컷 고양이보다 수컷 고양이에게 많다는 보고가 있는데, 조사가 진행된 국가에 따라 이러한 위험 요소가 달라질 수도 있습니다.
안타깝게도 아무런 전조 없이 돌연사를 맞는 고양이도 있습니다.돌연사의 예견 인자로 일화적으로 보고된 항목은 실신력, 심실성 부정맥, 심방 비대, 좌심실 국소벽 운동 부전 등입니다.

울혈성 심부전

비대형 심근증에서는 심장이 충분한 양의 혈액을 전신으로 보낼 수 없게 되어 있기 때문에 울혈성 심부전 증상이 나타나게 됩니다.

울혈성 심부전의 주증상

• 축 늘어져서 기운이 없다
• 식욕 부진
• 마른 기침
• 숨이 막힐 것 같아
• 호흡수가 많다(1분에 30회 이상)
• 배가 부풀다(복수)
• 캐필러리 테스트 양성

캐필러리 테스트

'캐피탈라리 테스트'란 '모세혈관 재충만 시간 테스트'로 혈압이 저하되고 있는지를 알 때 간이 체크로 사용됩니다.구체적인 방법은 고양이의 잇몸을 하얗게 될 때까지 손가락으로 누르고 떼고 나서 붉은 빛이 돌아올 때까지의 시간을 체크하는 것 뿐입니다.혈압이 정상이면 2초 미만으로 색이 돌아오지만 혈압이 저하된 경우는 2초 이상 걸립니다.반드시 정확한 검사법이라고는 할 수 없지만 가정에서 일상적으로 할 수 있는 체크 방법으로는 편리합니다.

동맥혈전색전증(ATE)

왼쪽 실내에 만들어진 혈전이 벗겨져 말초순환혈 중에 유리하면 전신 어디선가 동맥혈전색전증이 생기기 쉬워지고, '갑자기 다리가 후들후들해져 걸을 수 없게 된다', '육구가 창백하다', '근육이 비정상적으로 경직되어 있다'는 증상으로 나타납니다.혈전 형성의 원인에는 국소 혈관 또는 조직의 손상, 순환 이상, 혈액 응고능 변화의 세 가지 인자가 관여하고 있습니다.

고양이의 혈전 형성 위험

• 조직의 손상
  심장 내에서 혈액 난류가 있으면 심방이나 심실의 내피 표면이 손상이 되면서 심내막 콜라겐이 노출되게 됩니다.콜라겐은 혈소판을 활성화해 응고 캐스케이드와 혈관 수축을 촉진하고 최종 산물인 피블린이 혈관벽에 쉽게 접착됩니다.
• 순환 이상
  심강 내에 순환 이상이 생겨 혈류가 완만해지면 활성화된 응고 인자가 쌓이기 쉬워지고 결과적으로 혈전 형성의 위험이 높아집니다.또 순환 패턴의 이상(유두근의 비대·승모판 역류·심실내 섬유성 병변) 자체가 혈소판을 활성화시키는 것도 한 요인입니다.
• 혈액응고능의 변화
  고양이의 혈소판은 사람이나 개를 포함한 대부분의 동물종보다 훨씬 크기 때문에 세로토닌의 저장능도 커지고 있습니다.세포의 크기와 세로토닌 저장능은 혈소판의 반응성과 양의 관계에 있기 때문에 원래 고양이의 혈소판은 응고능이 항상 항진한 상태에 있다고 생각됩니다.

비대형 심근증의 원인

고양이의 비대형 심근증은 단일 질병이 아니라 다양한 원인에 의해 일어나는 여러 병적인 변화를 포괄한 개념이라고 생각됩니다.

근절 유전자의 변이

고양이에서는 심근 미오신 결합 C단백(MyBPC3)과 관련된 유전자 변이가 메인쿤과 라그도르에서 확인되었습니다.전자의 변이는 「MyBPC3-A31P」, 후자의 변이는 「MyBPC3-R820W」로 모두 열성 유전(부모로부터 1개씩 물려받았을 때 발병)입니다.유전자 검사가 있으므로 번식을 할 경우 사전에 반드시 질환 유전자 유무를 확인해 두어야 합니다.
그 밖에 질환 유전자는 확인되지 않았으나 높은 유병률이 보고된 품종으로는 다음과 같은 것이 있습니다.

비대형 심근증·호발 품종

• 브리티시숏헤어
• 페르시아
• 벵골
• 스핑크스
• 노르웨장 포레스트 캣
• 버먼

카테콜아민 기능 이상

개와 사람을 대상으로 한 연구를 통해 비대형 심근증이 유전적으로 결정된 카테콜아민 질환으로 심장의 태생기 발육에 나쁜 영향을 주고 있는 것이 아닌가 추측되고 있습니다.카테콜아민은 도파민, 노르아드레날린(노르에피네프린), 아드레날린(에피네프린)을 말합니다.

예를 들어 노르에피네프린 또는 신경성장인자를 실험적으로 개에게 주사하면 심실이 비대해지고 비대형 심근증과 비슷한 육안적 및 조직학적 변화가 나타난다고 합니다.또한 사람에서는 카테콜아민 기능 이상을 수반하는 몇 가지 임상상으로 종종 비대형 심근증이 나타나는 것으로 알려져 있습니다.

칼슘의 대사 이상

시리아 햄스터를 대상으로 한 유전성 비대형 심근증 연구를 통해 심장 내 칼슘 대사가 발병에 관여하고 있을 가능성이 지적되고 있습니다.이상이 있는 심근에서는 칼슘 함량이 증가하고 있으며 칼슘 채널 차단제(베라파밀) 투여로 질병의 발생을 막는 것으로 알려져 있습니다.

성장 호르몬의 이상

고양이에서는 성장호르몬의 혈청 기초농도가 높아지면 관절증, 체중증가, 당뇨병, 비대형 심근증을 포함한 장기비대가 일어나는 것으로 알려져 있습니다(아크로메거리, 선단비대증)그러나 혈청성장호르몬 농도가 높음에도 불구하고 당뇨병을 일으키지 않는 비대형 심질환 사례도 있기 때문에 호르몬과 질환의 인과관계에 대해서는 현재도 연구가 진행되고 있습니다.

300x250

비대형 심근증의 검사·진단

비대형 심근증의 임상 증상은 심장 질환에서 볼 수 있는 전형적인 증상입니다.병력, 신체검사, 심전도 소견, 흉부 엑스레이 촬영 결과를 바탕으로 비대형 심근증이라는 임시 진단이 내려집니다.

비대형 심근증 검사

고양이의 비대형 심근증에서는 주로 다음과 같은 검사가 이루어집니다.

• 흉부 청진
  흉부청진에서는 호흡곤란, 폐수종(폐의 수포음 및 라음), 심낭수(심음의 감약), 흉수(폐음의 감약), 부정맥(심음의 혼란), 심잡음 등이 청취됩니다.
• 심전도 검사
  심전도 검사에서는 환고양이의 60~70%에서 볼 수 있다는 부정맥이나 전도 이상을 검출할 수 있습니다.고양이에서 보고가 많은 부정맥은 심실성 기외 수축으로, 그 외 심방세동, 심방성 빈맥, 심실성 빈맥, 심실성 이연맥 등의 보고도 있습니다.
• 흉부 엑스레이 검사
  흉부 엑스레이 검사에서는 종종 간질성 및 폐포성 폐수종의 소견이 인정됩니다.또 좌실 부전이 있으면 폐의 혈관 확장도 확인할 수 있습니다.고양이의 비대형 심근증의 심음영은 좌우 심방비대로 인해 예로부터 '발렌타인 하트형'으로 불려 왔지만, 최근에는 HCM에 특이적인 소견이 아니라는 지적도 있습니다.
• 심혈관 조영
  심혈관조영에서는 좌방내강 확장, 심실벽 비대, 좌실내강 협소화, 유두근 확대 등 비대형 심근증의 전형적 소견을 밝힐 수 있습니다.그러나 검사를 정확하게 실시하려면 동물을 깊은 진정 상태에 두거나 전신 마취해야 하기 때문에 심장이 약한 고양이에게 실시하는 것은 위험합니다.조영제에 의한 부작용의 위험도 있기 때문에 우선적으로 이루어지는 검사가 아닙니다.
• 심장 초음파 검사
  심장 초음파 검사는 안전하고 감도가 높아 심장 구조뿐만 아니라 심장 기능의 각종 파라미터도 평가할 수 있으며, 게다가 고양이 몸에 대한 부담이 작기 때문에 골드 스탠더드로 여겨지고 있습니다.검사에서는 확장종기경, 수축종기경, 분리단축률, 1회 박출량, 구출률 측정에 따라 심기능 전체를 평가할 수 있습니다.
• 혈액 검사
  진단 과정에서는 좌실 비대를 초래하는 선천성 대동맥 협착, 만성 전신성 고혈압, 만성 빈혈, 갑상선 기능 항진증 등과의 감별이 필요합니다.특히 고령 고양이에서는 갑상선 기능 항진증의 유병률이 높기 때문에 혈액검사를 통해 갑상선 호르몬(T4) 수준을 측정하는 것이 중요합니다.
  또 혈장이나 폐삼출액에 포함된 NT-proBNP(심장에서 분비되는 호르몬의 일종)는 건강한 고양이와 경도중등도의 울혈성 심부전을 가진 고양이의 감별에는 유용하지 않지만 호흡기 증상의 원인에 울혈성 심부전이 관련되어 있는지를 감별할 때는 유용한 바이오마커로 알려져 있습니다.
  또한 심근 트로포닌 I(cTnI) 농도는 건강한 고양이와 무증상 비대형 심근증을 가진 고양이를 감별할 때 유용함과 동시에 왼쪽 방 크기에 관계없이 cTnI 농도의 증가와 심혈관계 사망 위험이 연동되어 있기 때문에 예견 인자로서의 측면도 가지고 있습니다.

비대형 심근증의 진단

2020년 미국 내과 수의학대학(ACVIM)이 고양이의 심근증에 관한 가이드라인을 공개했습니다.

치료 계획을 세우기 쉽게 하기 위해 증상의 진행도에 따라 심근증을 여러 단계로 구분하는 것을 제창하고 있습니다.구체적으로는 이하입니다.

비대형 심근증의 스테이지

• 스테이지 A
  질환 위험을 안고 있지만 증상이나 병변으로도 나타나지 않고 있다
• 스테이지 B
  심근증의 병변이 나타나고 있으나 증상은 나타나지 않고 있다
  ● B1 : 울혈성 심부전 혹은 동맥혈전색전증 코앞에 닥친 위험이 낮음
  ● B2: 울혈성 심부전 혹은 동맥혈전색전증 눈앞에 닥친 위험이 높음
• 스테이지 C
  울혈성 심부전 또는 동맥 혈전 색전증이 발병했다
• 스테이지 D
  울혈성 심부전 치료가 성공하지 못하다

스테이지 B1과 B2의 리스크 평가는 좌심방 확대, 갤럽음, 부정맥, 좌심방 기능 저하, 좌심실 극도의 비대, 좌심실 수축부전 등을 포인트로 하여 이루어집니다.

비대형 심근증의 치료

고양이의 비대형 심근증에 관해서는 확실한 치료법이 없습니다.약물 치료를 실시할 때는 사람의학에서 지견을 전용하여 치료 계획을 세울 수 있습니다.공통적인 주요 목적은 폐수종이나 흉수 제거, 부정맥 조절, 확장 기능 개선입니다.
　치료법에 대한 반응은 환묘에 따라 다르기 때문에 '치료→평가→치료→평가→...'라는 피드백을 반복해 해당 고양이에 맞는 최적의 프로토콜을 모색할 필요가 있습니다.덧붙여 2020년, 미국 내과 수의학 대학(ACVIM)이 고양이의 심근증에 관한 가이드 라인을 공개했습니다.치료법의 신뢰도가 증거 수준과 함께 기재되어 있으니 관심 있으신 분들은 원문도 확인하시기 바랍니다.

이뇨제 치료

증상이 나타나지 않은 심근증에 대한 치료는 근거가 부족하기 때문에 무증상 비대형 심근증(스테이지 B1)에 대한 치료는 권장되지 않습니다. 한편 증상으로 나타난 스테이지 B2에 대해서는 폐수종 경감을 목적으로 이뇨제를 투여하고 안정되면 자택 치료로 전환하는 것이 권장되고 있습니다.

항혈전 치료

비대형 심근증이 발병한 스테이지 B2 이후의 고양이에서는 동맥혈전색전증(ATE) 위험이 높기 때문에 좌심방 비대 등 명백한 위험이 확인될 경우 항혈전 치료를 시작하는 것이 ACVIM에 의해 권장되고 있습니다.단, 증거 수준은 낮습니다. 심장에서 발생한 혈전이 가장 막히기 쉬운 것은 뒷다리로 전체의 70%를 넘습니다.사지 이외에 발병하는 드문 증례로는 뇌, 신장, 장간막 동맥 등에 있는 매우 가는 혈관 내에서 막힘을 일으킬 수도 있습니다.뇌에서 경색을 일으킨 경우는 '혼미·경련·돌연사', 신장에서 경색을 일으킨 경우는 '급성신부전·신장통', 장간막에서 경색을 일으킨 경우는 '복통·구토'와 같은 증상으로 나타납니다. 비대형 심근증을 가진 고양이가 아무런 예고 없이 갑자기 사망하는 원인에는 혈전이 중요한 장기 안에서 막힘을 일으키는 것도 포함됩니다.

강압제 치료

관습적으로 안기오텐신 변환효소 저해제(ACE 저해제)가 처방되기도 하지만 무증상 고양이에게 투여한 시험에서는 좌심실의 내강이나 확장 기능에 아무런 변화가 없었던 것으로 보고되고 있습니다.또한 증상이 급격히 악화된 심부전 급성기에는 금기로 되어 있기 때문에 ACVIM은 권장 치료법으로 꼽지 않습니다.

베타 아드레날린 수용체 차단제

인간의 비대형 심근증 치료에 사용되는 베타 아드레날린 수용체 차단제가 고양이에게 전용될 수도 있습니다.기대할 수 있는 효과는 심근에 대한 교감신경계 작용을 저해하여 심박수, 심근의 산소요구량, 좌실수축능, 수축기 심근벽압을 감소시키는 것입니다.또한 약제에 따라서는 심근 허혈을 경감함으로써 좌실의 확장기 준수를 간접적으로 개선할 가능성도 있습니다. 스테이지 B1(무증상)의 환묘를 대조한 투약 시험에서는 5년 생존율에 영향이 없었기 때문에 치료에 의미가 있는지는 의문이 듭니다.ACVIM은 '지속적으로 투여할 수 있는 경우에 한해 선택지로 고려해도 좋다'는 절제된 표현을 하고 있습니다.

칼슘 길항제

칼슘 채널을 차단하는 약은 사람의 비대형 심근증에 대한 효과적인 치료법으로 알려져 있습니다.세포 내 칼슘 농도가 상승하면 완전한 심근이완이 명백히 저해되므로 칼슘 채널을 차단함으로써 근세포 내 칼슘 유입을 억제하고 확장 기능을 개선하는 것이 목적입니다. 증거(의학적 근거)를 평가할 수 있는 고양이를 대조한 투약 시험이 없기 때문에 ACVIM은 권장 치료법으로 꼽지 않습니다.

요법식?

비대형 심근증이 발병한 고양이를 대상으로 탄수화물(당질) 함유 비율을 바꾼 3종류의 식품을 급여한 시험에서는 심근증 바이오마커인 NT-proBNP와 심근 트로포닌 I가 저하되었다는 예비 보고가 있습니다(출처자료: Freeman, 2014). 그러나 식사로 인해 증상 진행이 늦어지거나 생존기간이 연장되는 등의 사실은 확인되지 않았기 때문에 현재 심근증에 특화된 고양이를 위한 치료식은 유통되고 있지 않습니다. 또한 일화적으로 나트륨(식염) 섭취량을 제한한다고 하는 식이요법이 있습니다만, 이쪽도 충분한 연구가 이루어지지 않았기 때문에 ACVIM의 가이드라인에서는 증거 수준 「낮음」이라고 평가되고 있습니다.